狂犬病(rabies)乃狂犬病毒所致的急性传染病,人兽共患,多见于犬、狼、猫等肉食动物,人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。因恐水症状比较突出,故本病又名恐水症(hydrophobia)。狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属,单股RNA病毒,动物通过互相间的撕咬而传播病毒。我国的狂犬病主要由犬传播,家犬可以成为无症状携带者,所以表面“健康”的犬对人的健康危害很大。对于狂犬病尚缺乏有效的治疗手段,人患狂犬病后的病死率几近100%,患者一般于3~6日内死于呼吸或循环衰竭,故应加强预防措施。
病因
主要是由狂犬病毒通过动物传播给人而致。狂犬病毒含5种蛋白,即糖蛋白(G)、核蛋白(N)、聚合酶(L)、磷蛋白(NS)及基质(M)等。狂犬病病毒的糖蛋白能与乙酰胆碱结合,决定了狂犬病毒的噬神经性。传染源主要为病犬、其次为病猫及病狼等。人被患病动物咬伤后,动物唾液中的病毒通过伤口进入人体而引发疾病,少数患者也可因眼结膜被病兽唾液污染而患病。
人对狂犬病普遍易感,狩猎者、兽医、饲养动物者更易感。狂犬病病毒进入人体后首先感染肌细胞,于伤口附近肌细胞内小量增殖,再侵入近处的末梢神经。而后病毒沿周围神经的轴索向中枢神经作向心性扩散,并不延血液扩散,主要侵犯脑干和小脑等处的神经元。病毒在灰质内大量复制,沿神经下行到达唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮肤等部位。狂犬病病毒对宿主主要的损害来自内基小体,即为其废弃的蛋白质外壳在细胞内聚集形成的嗜酸性颗粒,内基小体广泛分布在患者的中枢神经细胞中,也是本疾病实验室诊断的一个指标。
人受感染后并非全部发病,被病犬咬伤而未作预防注射者约15%~20%发病,被病狼咬伤者约50%~60%发病,其发病因素与咬伤部位、创伤程度、伤口处理情况、衣着薄厚及注射疫苗与否有关。
临床表现
潜伏期长短不一,多数在3个月以内,潜伏期的长短与年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部咬伤的发病较早)、伤口深浅(伤口深者潜伏期短)、入侵病毒的数量及毒力等因素有关。其他如清创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等,均可能使疾病提前发生。典型临床表现过程可分为以下3期:
1.前驱期或侵袭期
在兴奋状态出现之前,大多数患者有低热、食欲不振、恶心、头痛、倦怠、周身不适等,酷似“感冒”;继而出现恐惧不安,对声、光、风、痛等较敏感,并有喉咙紧缩感。较有诊断意义的早期症状是伤口及其附近感觉异常,有麻、痒、痛及蚁走感等,此乃病毒繁殖时刺激神经元所致,持续2~4日。
2.兴奋期
患者逐渐进入高度兴奋状态,突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。本期持续1~3日。
恐水是狂犬病的特殊症状,典型者见水、饮水、听流水声甚至仅提及饮水时,均可引起严重咽喉肌痉挛。怕风也是常见症状之一,微风或其他刺激如光、声、触动等,均可引起咽肌痉挛,严重时尚可引起全身疼痛性抽搐。
3.麻痹期
痉挛停止,患者逐渐安静,但出现迟缓性瘫痪,尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌肉及咀嚼肌也可受累,表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情的等,本期持续6~18小时。
狂犬病的整个病程一般不超过6日,偶见超过10日者。此外,尚有已瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”,也称哑狂犬病,该型患者无兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等。病程长达10日,最终因呼吸肌麻痹与延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。
检查
1.血、尿常规及脑脊液检查
周围血白细胞总数(12~30)×109/L不等,中性粒细胞一般占80%以上,尿常规检查可发现轻度蛋白尿,偶有透明管型,脑脊液压力可稍增高,细胞数稍微增多,一般不超过200×106/L,主要为淋巴细胞,蛋白质增高,可达2.0g/L以上,糖及氯化物正常。
2.病毒分离
唾液及脑脊液常用来分离病毒,唾液的分离率较高。
3.抗原检查
采用皮肤或脑活检行免疫荧光检查。
4.核酸测定
采用PCR法测定RNA,唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本检查的阳性率较高。
5.动物接种
标本接种于小鼠后取脑组织做免疫荧光试验检测病原体,做病理切片检查Negri小体。
6.抗体检查
用于检测早期的IgM,病后8日,50%血清为阳性,15日时全部阳性。血清中和抗体于病后6日测得,细胞疫苗注射后,中和抗体效价可达数千,接种疫苗后不超过1:1000,而患者可达1:10000以上。
诊断
早期易误诊,儿童及咬伤史不明确者犹然。已在发作阶段的患者,根据被咬伤史、突出的临床表现,即可初步诊断。免疫荧光试验阳性则可确立诊断。
鉴别诊断
本病需与类狂犬病性癔症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。
1.类狂犬病性癔症
由于狂犬病是一种非常恐怖的疾病,一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。表现为被动物咬伤后不定时出现喉紧缩感,饮水困难且兴奋,但无怕风、流涎、发热和瘫痪。通过暗示、说服、对症治疗后,患者的病情不再发展。
2.破伤风
破伤风的早期症状是牙关紧闭,以后出现苦笑面容及角弓反张,但不恐水。破伤风受累的肌群在痉挛的间歇期仍保持较高的肌张力,而狂犬病患者的这些肌群在间歇期却是完全松弛的。
3.病毒性脑膜脑炎
有明显的颅内高压和脑膜刺激征,神志改变明显,脑脊液检查有助于鉴别。
4.脊髓灰质炎
麻痹型脊髓灰质炎易与麻痹型狂犬病混淆。此病呈双向热型起病,双侧肢体出现不对称弛缓性瘫痪,无恐水症状,肌痛较明显。
并发症
可出现不适当抗利尿激素分泌,尚可并发肺炎、气胸、纵隔气肿、心律不齐、心衰、动静脉栓塞、上腔静脉阻塞、上消化道出血、急性肾衰竭等。
治疗
1.单室严格隔离,专人护理
安静卧床休息,防止一切音、光、风等刺激,大静脉插管行高营养疗法,医护人员须戴口罩及手套、穿隔离衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物,均须严格消毒。
2.积极做好对症处理,防治各种并发症
(1)神经系统 有恐水现象者应禁食禁饮,尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英、地西泮等。脑水肿可予甘露醇及速尿等脱水剂,无效时可予侧脑室引流。
(2)垂体功能障碍 抗利尿激素过多者应限制水分摄入,尿崩症者予静脉补液,用垂体后叶升压素。
(3)呼吸系统
吸气困难者予气管切开,发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸,并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。气胸者,施行肺复张术。注意防止误吸性肺炎。
(4)心血管系统
心律紊乱多数为室上性,与低氧血症有关者应给氧,与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心力衰竭者限制水分,应用地高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者,可换静脉插管;如有上腔静脉阻塞现象,应拨除静脉插管。心动骤停者施行复苏术。
(5)其他
贫血者输血,胃肠出血者输血、补液。高热者用冷褥,体温过低者予热毯,血容量过低或过高者,应及时予以调整。
预防
1.管理传染源
对家庭饲养动物进行免疫接种,管理流浪动物。对可疑因狂犬病死亡的动物,应取其脑组织进行检查,并将其焚毁或深埋,切不可剥皮或食用。
2.正确处理伤口
被动物咬伤或抓伤后,应立即用20%的肥皂水反复冲洗伤口,伤口较深者需用导管伸入,以肥皂水持续灌注清洗,力求去除狗涎,挤出污血。一般不缝合包扎伤口,必要时使用抗菌药物,伤口深时还要使用破伤风抗毒素。
3.接种狂犬病疫苗
预防接种对防止发病有肯定价值,包括主动免疫和被动免疫。人一旦被咬伤,疫苗注射至关重要,严重者还需注射狂犬病血清。
(1)主动免疫
①暴露后免疫接种
一般被咬伤者0天(第1天,当天)、3天(第4天,以下类推)、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1针,共5针。成人和儿童剂量相同。严重咬伤者(头面、颈、手指、多部位3处咬伤者或咬伤舔触黏膜者),除按上述方法注射狂犬病疫苗外,应于0天、3天注射加倍量。
②暴露前预防接种
对未咬伤的健康者预防接种狂犬病疫苗,可按0、7、28天注射3针,一年后加强一次,然后每隔1~3年再加强一次。
(2)被动免疫 创伤深广、严重或发生在头、面、颈、手等处,同时咬人动物确有患狂犬病的可能性,则应立即注射狂犬病血清,该血清含有高效价抗狂犬病免疫球蛋白,可直接中和狂犬病病毒,应及早应用,伤后即用,伤后一周再用几乎无效。
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